Özel hastanede tedavi olmak isteyen herkesin karşısına iki seçenek çıkar; ama tamamlayıcı sağlık sigortası ile özel sağlık sigortası arasındaki farklar sanıldığından daha derin. Biri SGK'nın üzerine kurulan, uygun primli bir fark ücreti çözümü; diğeri SGK'dan bağımsız çalışan, daha geniş ve daha pahalı bir sağlık güvencesi. Hangisinin sana uyduğu, nerede tedavi olmak istediğine, bütçene ve gelecekte nasıl bir güvence beklediğine bağlı. Bu yazıda iki ürünü başlık başlık karşılaştırıp somut senaryolarla karar vermene yardımcı olacağız.
En temel ayrım çalışma mantığında. Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), SGK'nın anlaşmalı özel hastanede ödediği tutarın üzerine hastanenin talep ettiği fark ücretini karşılar; yani masrafı SGK ile sigorta şirketi birlikte öder. Bu yüzden aktif SGK'lı olmak ya da SGK'lı birinin bakmakla yükümlü olduğu kişi olmak şart. Özel sağlık sigortası (ÖSS) ise SGK'yı hiç devreye sokmadan tedavi giderini poliçedeki limitler dahilinde doğrudan öder; SGK'n olsa da olmasa da çalışır.
Hastane ağı, prim ve teminat limitleri nasıl ayrışır?
Hastane ağı konusunda ÖSS genellikle önde. TSS yalnızca hem SGK ile hem de sigorta şirketinle anlaşmalı özel hastanelerde geçerli; bu kesişim, özellikle büyük şehirlerin dışında daralabiliyor ve SGK anlaşması olmayan bazı prestijli hastaneler listede hiç yer almıyor. ÖSS'de ise şirketin anlaşmalı kurum listesi çok daha geniş; bazı üst segment planlarda anlaşmasız hastanelerde bile belli bir oranda geri ödeme alabilirsin.
Prim tarafında tablo tersine döner. TSS'de masrafın bir kısmını SGK üstlendiği ve hastanelerin alabileceği fark ücreti mevzuatla sınırlı olduğu için şirketin riski küçülür; prim de ÖSS'ye göre belirgin biçimde düşük kalır. ÖSS'de ise faturanın neredeyse tamamı sigortacıya ait olduğundan prim yaşa, plana ve hastane ağına göre belirgin biçimde yükselir. Aynı yaş ve aynı şehir için iki ürün arasında ciddi bir prim makası olması normaldir; teklif alırken bunu sürpriz sayma.
Teminat limitleri ve katılım payı da farklı işler. TSS'de yatarak tedavi genellikle limitsiz, ayakta tedavi ise yılda belli sayıda muayene hakkıyla sınırlıdır; katılım payı çoğu pakette yoktur. ÖSS'de ayakta tedavi için yıllık parasal limit ve çoğu planda yüzdesel katılım payı bulunur; buna karşılık limitsiz ayakta tedavi, yüksek oda standardı ve geniş tıbbi malzeme teminatı gibi seçenekler genellikle yalnızca ÖSS'de vardır.
Bekleme süresi, yenileme garantisi ve yurt dışı teminatı
Her iki üründe de sağlık beyanı istenir ve poliçe öncesi mevcut hastalıklar genellikle kapsam dışı bırakılır. Ancak ÖSS'de risk değerlendirmesi daha sıkıdır; şirket belirli hastalıklar için ek prim, muafiyet ya da bekleme süresi uygulayabilir. TSS'de doğum ve belirli ameliyatlar için bekleme süresi bulunabilir; ÖSS'de de benzer süreler vardır ama plan çeşitliliği daha fazladır. İkisinde de acil durumlar ve kazalar genellikle beklemeden karşılanır.
Ömür boyu yenileme garantisi, uzun vadede en kritik farklardan biri. ÖSS'de belirli bir süre kesintisiz sigortalı kalır ve hasar/prim oranın şirketin belirlediği seviyeyi aşmazsa, şirket sağlık durumun kötüleşse bile poliçeni yenilemeyi taahhüt edebilir; bu garanti kazanıldıktan sonra yeni ortaya çıkan hastalıklar için genellikle istisna uygulanmaz, ancak prim yaşa ve genel artışlara göre yükselmeye devam eder. TSS'de bu garanti her üründe bulunmaz; sunulduğunda da kapsamı ve şartları poliçeye göre değişir.
Yurt dışı teminatı yalnızca ÖSS dünyasına ait bir konu. TSS, SGK sistemine bağlı çalıştığı için Türkiye dışında geçerli olmaz; yurt dışı için ayrıca seyahat sağlık sigortası düşünmen gerekir. ÖSS'de ise bazı planlar yurt dışında planlı tedaviyi, bazıları yalnızca acil durum giderlerini karşılar; sık seyahat ediyorsan bu satırı teklif aşamasında özellikle sor.
Hangisi sana uygun? Üç senaryo
İlk senaryo: Diyelim ki büyük bir şehirde ücretli çalışıyorsun, SGK'n aktif, otuzlu yaşlardasın ve amacın muayene için sıra beklememek, yılda birkaç kez özel hastaneye fark ücreti ödemeden gitmek. Bu profil için TSS neredeyse ideal: düşük prim, yeterli hastane seçeneği ve ayakta paketle günlük ihtiyaçların karşılanır.
İkinci senaryo: Diyelim ki serbest çalışıyorsun ya da yurt dışı bağlantılı bir işin var, belirli bir hastaneyi veya doktoru tercih ediyorsun ve ileride kronik bir hastalık çıkarsa güvencenin devam etmesini istiyorsun. Burada ÖSS'nin geniş ağı, yurt dışı seçeneği ve ömür boyu yenileme garantisi yüksek primi hak eder.
Üçüncü senaryo: Diyelim ki genç bir ailesin, çocuklar sık hastalanıyor, bütçe sınırlı ama herkesi güvence altına almak istiyorsun. Çoğu aile için, birçok şirketin sunduğu aile indirimiyle alınan yatarak ve ayakta TSS paketi verimli bir çözüm olur; ilerleyen yıllarda bütçe genişledikçe ÖSS'ye geçiş düşünülebilir.
Karar vermeden önce ilindeki anlaşmalı hastane listesini, ayakta tedavi haklarını ve yenileme şartlarını mutlaka karşılaştır; kâğıt üstünde uygun görünen bir poliçe gitmek istediğin hastanede geçmiyorsa sana bir şey kazandırmaz. Hazırsan sigortanerede.net'teki Tamamlayıcı Sağlık Sigortası teklif formunu doldur, danışmanımız yaşına ve ihtiyacına göre iki ürünü de yan yana koyup seçenekleri sana anlatsın.
Sıkça sorulan sorular
İkisini aynı anda yaptırmak mantıklı mı?
Genellikle gerekmez; özel sağlık sigortası çoğu zaman TSS'nin kapsadığı hastaneleri ve fazlasını içerir, aynı fatura için iki poliçeden çift ödeme de alamazsın. Ancak aile içinde karma çözüm mümkündür: örneğin kendine ÖSS, SGK'lı eşine ve çocuklarına TSS yaptırarak bütçeyi dengeleyebilirsin.
İşten ayrılırsam ve SGK'm kesilirse TSS poliçem ne olur?
TSS, SGK'nın ödediği kısmın üzerine çalıştığı için SGK sağlık hakkın biterse hastane fark ücretini poliçeden alamazsın; hastaneler girişte SGK provizyonunu sorgular. İşten ayrıldığında bu hak genellikle hemen kesilmez, bir süre daha sürer; sonrasında genel sağlık sigortası primini kendin ödeyerek SGK'lı kalabilir ya da şirketinle görüşüp özel sağlık sigortasına geçişi değerlendirebilirsin.
Sağlık sigortası primleri vergiden düşülür mü?
Evet, genel kural olarak hem tamamlayıcı hem de özel sağlık sigortası primleri, kendin, eşin ve küçük çocukların için ödendiyse belirli sınırlar dahilinde gelir vergisi matrahından indirilebilir. Ücretli çalışıyorsan poliçeni işverenine ileterek bordro üzerinden, beyanname veriyorsan yıllık beyannamende bu avantajı kullanabilirsin; güncel sınırlar için mali müşavirine danışmanda fayda var.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası teklifi almak ister misin?
Dakikalar içinde şirketlerin tekliflerini karşılaştır.